曹妃甸“10•25”“P.A.H.T”轮伙食吊倾覆事故调查报告

曹妃甸“10.25”“P.A.H.T”轮伙食吊倾覆事故调查报告

一、事故概况

2020年10月25日1341时左右，江苏某公司所属散货船“P.A.H.T”轮在唐山曹妃甸钢铁物流码头2-203泊位，船员在用船舶右舷的伙食吊吊装伙食的过程中，伙食吊吊臂从回转支承处整体倾覆，在下落过程中砸中该轮木匠头部后，致木匠跌落入海死亡。事故最终造成该轮木匠死亡，船舶右舷伙食吊损坏，直接经济损失约10万元，构成一般等级事故。

二、调查简况

事故发生后，曹妃甸海事局立即成立了事故调查组开展事故调查工作，调查组以人、船、环境和管理四要素为重点，依法开展事故调查取证工作。调查组通过提取码头附近视频录像、现场勘查、调查询问现场目击船员、查看船舶相关证书文件资料等途径，共取得：1）调查询问笔录11份；2）船员资料7份；3）水上交通事故报告书1份；4）船舶相关资料14份；5）“P.A.H.T”轮右舷伙食吊吊臂倾覆鉴定报告；6）鉴定意见通知书（死亡原因）；7）船用起重设备试验报告；8）“P.A.H.T”轮检验报告；9）船舶起重设备检修记录；10)现场勘查照片及调查视频录音等。

三、船舶、船员和船公司概况

（一）船舶基本数据

略

（二）船员概况

1.“P.A.H.T”轮核定最低安全配员14人，该轮本航次实际配员22人，其中船长一名、大副一名、二副一名、三副一名、木匠一名、水手长一名、水手四名、轮机长一名、大管轮一名、二管轮一名、三管轮一名、机工长一名、电机员一名、机工三名、大厨一名、实习生二名，满足最低安全配员证书要求。

2.“P.A.H.T”轮船员证书情况

“P.A.H.T”轮船上共有船员22人，均为中国籍，持有中国海事局签发的适任证书，经检查均在有效期内。

船长证书：彭XX，持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书，证书编号：BCP111201XXXXXX，有效期：2015年9月24日-2020年9月24日（说明：根据《中华人民共和国海事局关于国内航行海船船员和内河船舶船员相关证书展期的公告》第5号，疫情期间，船员适任证书过期自动展期6个月）。

二副证书：张XX，持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的二副证书，证书编号：BGA113201XXXXXX,有效期：2017年6月22日-2022年5月9日。

大管轮证书：徐X，持有中国海事局签发的主推进动力装置3000千瓦及以上船舶的大管轮证书，证书编号：BDA212201XXXXXX,有效期：2019年12月11日-2024年12月11日。

二管轮证书：于XX，持有中国海事局签发的主推进动力装置3000千瓦及以上船舶的二管轮证书，证书编号：BKL2132016XXXXXX,有效期：2016年11月03日-2021年11月日。

三管轮证书：刘XX，持有中国海事局签发的主推进动力装置3000千瓦及以上船舶的三管轮证书，证书编号BKB214201XXXXXX,有效期：2018年9月5日-2023年9月5日。

机工长证书：陈X，持有中国海事局签发的主推进动力装置750千瓦以上船舶的高级值班机工证书，证书编号：AEJ246201XXXXXX，有效期：2016年7月13日-2032年1月15日。

值班水手：董XX，持有中国海事局签发的500总吨及以上船舶的值班水手证书，证书编号：BFB145202XXXXXX,有效期：2020年1月10日-2050年1月20日。

3.死亡人员信息情况：

巫XX，持有江苏海事局签发的500总吨及以上值班水手证书，证书编号AFG145201XXXXXX，有效期2017年4月19日-2062年8月10日，实际在船担任木匠职务。该人于2020年5月7日从厦门上本轮任职，根据系统查询，该人在2017-2019年曾在该轮任职673天，任职水手职务。

（三）船公司概况

“P.A.H.T”轮船公司概况:

略

(四)检验审核情况

“P.A.H.T”轮船舶证书情况：

经查，该轮证书齐全有效，主要证书情况如下

四、气象水文情况

根据曹妃甸海事局交管中心值班记录结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析，事发时，天气晴朗，风向西南，风力4级，轻浪，能见度5海里，天气状况良好。

五、事故基本事实分析认定

根据唐山曹妃甸钢铁物流码头的监控录像显示：

事故发生时间为：2020年10月25日1341时。

事故地点：唐山曹妃甸钢铁物流码头2-203泊位。

（一）船舶载货情况：

本航次该轮空载，计划靠泊曹妃甸河北钢铁物流码头及国投码头装载煤炭。事故发生时，船舶刚靠妥码头，还未装货，船舶吃水4.0米/6.8米，木匠落水位置距水面高度为12.5米。

（二）船舶安检情况：

根据船舶安检记录，该轮最近一次安全检查是由曹妃甸唐海海事处于2020年6月28日开展，共查出缺陷5项，均为立即纠正项，经查与本次事故无直接关联。

（三）伙食吊载荷情况：

根据船舶提供的现场照片及伙食明细单，伙食吊吊运的伙食重量约500kg左右，小于安全负荷0.9T。同时，吊运伙食时船舶靠泊在码头，根据现场录像可以看出没有因为运动或人员误操作产生过大的冲击负荷，因此可以排除由于吊运负荷过大导致吊臂倾覆。

（四）船舶设备情况：

经查，本航次该轮航行设备均正常工作，船舶消防设备配备齐全有效。该轮配备有两台伙食吊，左、右舷各一台，分别为左舷4吨的伙食吊，右舷0.9吨的伙食吊。在2020年6月26日，因为疫情影响，船舶现场检验无法开展，依据船东申请，中国船级社出具证书编号（2020TS000117）检验报告，其中列明：2.停用船上伙食吊1/驾驶甲板左舷Fr.21,伙食吊2/驾驶甲板左舷Fr.18，机舱行车/机舱，收回原《船舶起重设备证书》及附件。

（五）木匠死亡原因：

根据唐山曹妃甸区公安局鉴定意见通知书描述：经尸体检验及医院抢救记录记载，死者头部、胸腹部、盆骨及四肢损伤严重，其损伤符合较大钝性外力直接作用所致，其颅骨严重粉碎骨折，口腔及外耳道出血，胸廓畸形，胸肋骨骨折，胸腹腔积血存在，分析死亡符合重度颅脑损伤合并躯干部内脏器官损伤死亡。

六、事故经过

根据船舶提供的航海日志、水上交通事故报告书、当事船员调查询问、码头提供的影像资料，通过综合分析认定事故经过如下：

2020年10月25日1200时，“P.A.H.T”轮靠妥唐山曹妃甸钢铁物流通用码头2-203泊位，1330时船舶开始用右舷伙食吊吊装伙食，当时现场共有6人，电机员在伙食吊的平台甲板观望，机工长在C甲板负责操纵伙食吊，大管轮，二管轮，二副及木匠，一名实习机工在主甲板上，二副负责现场指挥，其他人准备接吊篮。1341时在吊篮快要越过护栏时，伙食吊吊臂突然从旋转连接处脱落，吊篮在砸中护栏后倒在了船尾主甲板上，主甲板上人员本能的后退，其中大管轮，二管轮，二副向船尾方向退让，木匠及实习机工向船首方向退让，吊臂在翻滚下落过程中，先后砸到了C 甲板，舷梯。在此过程中，木匠被砸中并连同吊臂落入海中。船长在了解到相关情况以后，请求码头工人拨打了120急救，1343时，船上大副及一名水手穿着救生衣跳入海中，1346时，将木匠从水中捞出，并在其他人员的帮助下救助至码头，并由船员轮换进行心肺复苏，至1406时，救护车到达现场，经现场医生诊断，无生命体征，当场宣告死亡。

七、事故损失情况

事故造成该轮木匠当场死亡，船舶的右舷伙食吊倾覆折断，C甲板护栏有2.5M*1M的严重变形，靠近弦墙处有20CM*16CM*10CM的破洞，主甲板靠近舷梯护栏处有1.4M*1M断裂，舷梯上端部护栏有不同程度折断及变形，直接经济损失约10万元，未发生污染，构成一般等级事故。

八、事故原因分析

调查过程中，调查人员通过对相关船员进行询问,结合其他调查资料，对事故原因进行分析：

（一）相关情况分析：

1.事故吊臂检验情况：

事故发生后，船东将吊臂打捞出水，并委托大连海事大学对发生事故的吊臂进行了检验并出具了《P.A.H.T轮右舷伙食吊吊臂倾覆鉴定报告》，“P.A.H.T”轮右舷伙食吊吊臂倾覆是由于回转轴承异常磨损失效所致。回转轴承是回转机械的关键部位，设计寿命通常能达到20年，而且伙食吊不属于常用机械，运转时间短，正常使用和保养通常在服务期内不会发生严重故障。由于伙食吊回转轴承位置隐蔽，不方便检查，加之其他因素，如厂家设计的因素、管理的因素及操作人员的疏忽，容易发生润滑不到位导致故障。“P.A.H.T”轮右舷伙食吊回转轴承正是由于润滑不到位，导致发生的异常磨损，最终造成折断倾覆的情况。

2.船舶伙食吊检验情况：

右舷伙食吊随船安装，未进行过大修和更换。“P.A.H.T”轮购入后入CCS船级，伙食吊按照船级社相关规定进行入级检验。CCS于2018年3月7日对两台伙食吊和机舱行车进行了初次检验，颁发了《船舶起重设备证书》。2019年1月20日开展了年度检验，并进行了签注。2020年6月26，船级社验船师在船舶靠泊曹妃甸期间，依据船东申请，对船舶开展临时检验，其中，因为疫情原因，验船师与船东沟通后，表示无法登轮开展现场检验，因此收回的相关证书，并告知船舶停用伙食吊的事宜。并在码头边上对船舶的载重线更改情况进行了核实，并签发了相关证书。管理公司在接到停用伙食吊的相关要求后，通知了船上。船长在安全例会上传达了相关要求，但是并未严格执行，默许了船员对伙食吊的使用。

3.伙食吊维护保养情况：

伙食吊厂家说明书中规定了齿轮箱润滑油的选择和更换周期，没有对回转支承的回转轴承加注牛油进行要求和描述。根据《"P.A.H.T”轮2020年度轮机部预防检修计划表》，要求对伙食吊每三个月进行机械部分的维护保养，检查日期为3月、6月、9月和12月，责任人是三管轮。公司体系要求检查记录在《起重设备每月检查记录》表中，根据记录表，最后一次检查记录是 2020年 9月 22日。

4.伙食吊工作原理：

伙食吊由基座和旋转吊臂两部分组成，旋转吊臂和基座的连接由回转支承实现，回转支承外齿轮部分和基座固定，旋转部分和吊臂固定，吊臂上电机的驱动齿轮和基座段外齿轮的啮合实现生活吊的旋转。

伙食吊回转支承的回转轴承由内外圈、滚动体等构成，吊臂固定在内圈上，基座构成回转轴承的外圈，二者之间放置滚珠轴承体。回转轴承受着较大的综合载荷，吊机工作时同时承受轴向、径向负荷和倾覆力矩。

由于润滑不良导致滚珠和滚道干摩擦，导致二者损伤，最終致使回转支承间瞭增大而失效。根据现场照片，回转支承滚道已经干涸，看不到油脂。滚珠表面也看不到润滑油脂，部分滚珠已经碎裂。回转轴承相当长时间润滑不到位，内部无润滑脂强行作业，从而导致回转支承的沟道产生较快的疲劳磨损及表层开始剥落。同时沟道内剥落产生的金属颗粒，在沟道无法排出的情况下，回转支承强行运转，导致回转支承沟道、钢球及隔离块快速研磨损坏。最终在吊运伙食过程中，吊臂底座滑道和滚珠相脱离，导致吊臂折断倾覆。

从上述分析得出结论，右舷伙食吊吊臂倾覆实质是回转支承的回转轴承发生故障，无法承受倾覆力矩导致回转轴承内圈脱落。从而导致和内圈直接连接吊臂倾覆。

（二）事故原因

综上所述，本次事故的直接原因：

1.1船员未遵守相关操作规程是事故发生的直接原因。在接到船检机构停用伙食吊的指令后，船长并未严格执行，默许了船员对伙食吊的使用。

依据船舶的相关记录，在船舶被收回伙食吊的相关证书以后至本次事故发生，船上共6次使用了伙食吊吊装伙食。按照相关规定，船舶的伙食吊应在2020年3月17日（周年日），前后三个月内开展年度检验，在6月26日，验船师开展临时检验时，《船舶起重设备证书》已经处于失效状态。

1.2船员对伙食吊的维护保养不到位，导致吊机回转轴承异常磨损失效是事故发生的另一直接原因。

虽然根据船舶相关记录，船员按照要求对伙食吊进行了维护保养，但是根据现场照片来看，伙食吊的回转支承部位明显缺乏加油活络，锈蚀比较严重，与船舶相关记录不符。

间接原因：

2公司安全管理体系不完善。公司安全管理体系中虽然制定了《伙食吊操作程序》，对现场操作人员进行了明确指定，但是伙食吊作为船舶重要设备，公司未制定相关操作审批人员，存在程序上的缺失。

九、事故责任判定

事故调查组认为本次事故是由于船员不遵守规章，伙食吊日常维护保养不到位导致的倾覆，并最终导致该轮木匠意外死亡的事故。本次事故“P.A.H.T”轮负全部责任。

（一）“P.A.H.T”轮船长彭XX，作为船舶最高领导，在明知船舶起重设备证书已经被收回后，未能切实履行相关责任，默许船员使用未经检验的设备，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第九条“船舶、设施航行、停泊和作业，必须遵守中华人民共和国的有关法律、行政法规和规章”，在本次事故中负主要责任。

（二）“P.A.H.T”轮三管轮刘XX，作为伙食吊的维护保养人员，未能切实履行相关职责，违反《中华人民共和国海上交通安全法》第九条“船舶、设施上的人员必须遵守有关海上交通安全的规章制度和操作规程，保障船舶、设施航行、停泊和作业的安全”，在本次事故中负次要责任。

（三）“P.A.H.T”轮船舶管理人江苏某公司未能履行安全管理责任，对于船舶长期违规使用设备的情况未能掌握并及时制止。未按照《船舶与海上设施法定检验技术规则（起重设备法定检验技术规则）（1999）》，第二章“签发起重设备证书的检验：1.1.1中国籍船舶与海上设施的起重设备，均应申请法定检验”要求，及时对起重设备申请法定检验，对本次事故的发生负有管理责任。

十、对相关责任人处理意见

（一）船长彭XX未能切实履行相关责任，在明知伙食吊已停用，未申请法定检验情况下，默许船员在不安全条件下使用。按照《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》等有关规定进行处理。

（二）三管轮刘XX，作为伙食吊的维护保养人员，未能履行相关职责，按照《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》等有关规定进行处理。

（三） 船舶管理公司，未能有效履行安全监管责任，按照《中华人民共和国海上交通安全法》、《中华人民共和国海上海事行政处罚规定》等有关规定进行处理，并在三年内不得评选安全诚信公司。

十一、安全管理建议

（一）建议船员在日常工作中，严格按照相关文件要求开展船舶设施设备的法定检验。加强设备的维护保养，特别是船舶吊机的关键部位，及时加油活络，保证设备处于随时可用状态。

（二）建议船舶管理人加强所属船舶的监管，及时掌握船舶动态，及时消除船舶的违法、违规行为。

（三）建议船舶管理人进一步完善体系文件要求，对于船舶使用的伙食吊等重要设备，制定相关使用审批流程，确保设备在监督下使用。