曹妃甸“04.19”“S.L”轮 人员受伤事故调查报告

一、事故概况

“S.L”轮于2020年04月19日在西锚地进行左舷救生艇钢丝绳换新操作，由于救生艇艇架右侧固艇锁紧装置自行脱开，一名印尼籍值班水手在规避风险过程中不慎从救生艇平台跌落到艇甲板。事故造成值班水手双肺下叶挫伤，右侧第10、11、12肋骨骨折，右侧胸腔少量积液等（具体详见曹妃甸区医院放射科检查报告单），船舶无损失，未造成污染，直接经济损失（医疗费用）3400余元，构成小事故。

二、调查简况

事故发生后，曹妃甸唐海海事处成立了事故调查组，对事故原因展开了全面调查。调查组通过现场勘查、调查询问当事船员、查看船舶相关证书文件资料等途径，共取得：1）水上交通事故报告书1份；2）调查询问笔录3份；3）船员证书资料3份；4）“S.L”轮船舶资料19份；5）现场勘查照片1份；6）当事船员医疗检查报告与收费票据1份。

S.L 船员受伤事故证据清单

略

三、船舶、船员和船公司概况

（一）船舶基本数据.

1.“S.L ”轮船舶数据

船名：S.L       船籍港：BELIZE

船舶种类：杂货船                  建成日期：1994年09月21日

船体材料：钢质         IMO编号：9114531

总长：109.98米         船宽：20.20米

型深：13.20米          总功率：3089KW

总吨：8015                   净吨：3738

（二）船员概况

     1.“S.L ”轮核定最低安全配员11人，该船本航次实际配员17人，其中船长1名、大副1名、二副1名、三副1名、水手长1名、水手3名、轮机长1名、大管轮1名、二管轮1名、机工4名、大厨1名、实习生1名，满足最低安全配员证书要求。

（三）船公司概况

1、“S.L ”轮船公司概况

“S.L ”轮船舶所有人为：S.L SHIPPING CO.,地址为：Unit G25 Waterfront Studios 1 Dock Road,London.E16IAH

“S.L ”轮船舶经营人为：HONGKONG TOP HONOR SHIPPING CO.,LIMITED,地址为：UNIT 04,7th FLOOR,BRIGHT WAY TOWER,33 MONGKOK ROAD ,MONGKOK,KOWLOON,HONGKONG,CHINA.

“S.L ”轮管理公司为：HONGKONG TOP HONOR SHIPPING CO.,LIMITED, 地址为：UNIT 04,7th FLOOR,BRIGHT WAY TOWER,33 MONGKOK ROAD ,MONGKOK,KOWLOON,HONGKONG,CHINA.

（四）检验审核情况

1、船舶检验证书情况

“S.L”轮航行区域为远洋，持有伯利兹国际商船登记处签发的国籍证书和最低安全配员证书。

2、安全管理证书情况

“S.L ”轮现持有的安全管理证书为伯利兹地峡航运局政府签发，签发日期为2019年12月18日，证书有效期至2024年8月30日。

3、船员证书情况

“S.L”轮涉事船员证书均在有效期内。

林XX，船长，适任证书编号ABA11****80XXXX,证书有效期到2023年12月24日。服务簿注册号码2102221XXXXXXXX2339，签发日期2014年01月02日。

唐XX，大副，适任证书编号ABA11****80XXXX,证书有效期到2023年02月12日。服务簿注册号码211382XXXXXXXX6238，签发日期2009年08月13日。

IRWANTO，水手，证书编号620202197334XXXX，证书有效期

2022年07月02日。

四、气象水文情况

根据曹妃甸海事局煤码头雷达站气象观测仪气象信息记录，2020年4月19日1400时，风向NE，风力3-4级。

结合当事人陈述，事故发生时，船舶观测天气为多云，低潮，能见度6海里，风向NE，风力3-4级。

五、事故经过

“S.L”轮本航次自靖江港到曹妃甸港装货，于2020年04月17日 0115时抵曹妃甸锚地抛锚候泊，准备靠泊曹妃甸二港池河钢码头2-204装货，预计4月20日的靠泊计划。船舶救生艇钢丝绳5年到期还有一个月的时间，考虑到有2-3天的候泊时间，该轮计划利用候泊时间进行救生艇钢丝绳5年换新的操作。

2020年4月19日，船长申请公司进行救生艇的钢丝更换作业。经公司同意，船舶做好相关布置准备后，1330时在西锚地进行左舷救生艇钢丝换新操作。在对吊艇钢丝绳进行加油作业过程中，救生艇艇架右侧固艇锁紧装置自行脱开，导致救生艇艇体因重力自动释放，印尼籍值班水手在规避突发事件风险过程中不慎从平台上滑到登艇平台的楼梯，经楼梯栏杆跌落到艇甲板，水手坠地受伤。“S.L”轮积极对受伤船员进行应急救治，第一时间报告曹妃甸海事局、船公司和船舶代理，请求安排岸上救助。经曹妃甸海事局指挥中心指派海巡船艇，积极协调120救护车，及时将受伤船员送唐山市曹妃甸区医院进行救治。

六、事故损失情况

经唐山市曹妃甸区医院检查，受伤船员双肺下叶挫伤，右侧第10、11、12肋骨骨折，右侧胸腔少量积液等（具体详见曹妃甸区医院放射科检查报告单），于2020年4月24日出院上船静养。本次事故，船舶无损失，未造成污染，直接经济损失3400余元，构成小事故。

七、事故原因分析

调查过程中，调查人员对相关船员进行询问，对现场进行勘查，结合其他调查资料，对事故原因进行分析，具体如下：

（一）直接原因

1.“S.L”轮值班水手在高空作业中安全防护不到位是本起事故的直接原因之一。根据“S.L”轮体系文件（船员职业安全和健康政策5.4）要求，从事高空作业须系好安全带。当事水手在救生艇上进行工作时，系在腰部的安全带由于粗心大意并未系牢固，当救生艇突然下落，值班水手急于规避突发事件风险，安全带脱开，失去安全防护，造成此次跌落事故。

2.“S.L”轮安全意识不强，作业前未对左舷救生艇进行详细全面检查，是本次事故的另一直接原因。船舶开展救生艇钢丝绳换新操作前，船员未对救生艇进行详细全面检查，没有及时发现艇架右侧固艇锁紧装置复位不到位的问题，导致作业中艇架右侧固艇锁紧装置自行脱开，艇体因重力自动释放，造成此次跌落事故。

八、事故责任判定

“S.L”船在本起事故中负全部责任。

九、安全管理建议

（一）建议船舶管理公司加强船员对船舶消防救生安全设备维护保养手册的学习，并严格按照手册要求开展救生艇检验和维护保养工作。

（二）建议船员加强对职业安全和健康政策学习，并在实施危险性比较高的作业时，加强劳动安全防护，确保自身安全。