曹妃甸“2•20”“复兴08”轮人员伤亡事故调查报告

曹妃甸“2•20”“复兴08”轮人员伤亡事故

调查报告

一、事故概况

2023年2月20日1730时左右，扬州永威船舶海运服务有限公司所属散货船“复兴08”轮在唐山方舟实业有限公司修造船厂5#泊位，货物装载完成后，进行吊机关舱作业过程中，参与作业的机工王XX被移动吊机挤压，经送医抢救无效死亡，构成一般等级事故。

二、调查情况

1.事故发生后，曹妃甸海事局于2023年2月21日成立了事故调查组立案调查，调查组以人、船、环境和管理四要素为重点，依法开展事故调查。

2.调查组通过勘查事故现场、询问当事船员、调取当事船舶监控录像及查看船舶相关证书、体系文件资料等途径，共取得：1）询问笔录5份；2）船舶资料17份；3）船员证书复印件10份；4）现场勘查记录1份；5）水上交通事故报告书1份；6）现场勘查照片及视频等。

三、船舶、船员及公司概况

（一）船舶基本信息

“复兴08”轮船舶数据

图1：“复兴08”轮

（二）船舶证书情况

经核查，该轮船舶证书（件）齐全、有效，符合法定要求，该轮《海上船舶检验证书簿》由江苏省船舶检验局扬州检验局于2020年1月17日签发。主要证书情况如下：

（三）船舶载货情况

事故发生时，“复兴08”轮载有碎石3582吨，正在唐山方舟实业有限公司修造船厂5#泊位进行关舱作业。

（四）船舶安检情况

“复兴08”轮于2022年9月21日在曹妃甸港接受安全检查，无与事故存在直接关系的缺陷。

（六）船舶配员情况

“复兴08”轮核定最低安全配员8人，该轮本航次实际配员10人，其中船长一名、大副一名、值班水手两名、轮机长一名、大管轮一名、值班机工两名，实习机工一名，大厨一名，满足最低安全配员证书要求。相关船员证书情况如下：

船长证书：宋XX，持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的船长适任证书，证书编号：BEK111202XXXXXX，有效期：2021年8月31日-2026年8月31日，签发机构：潍坊海事局。

大副证书：刘XX，持有中国海事局签发的3000总吨及以上船舶的大副证书，证书编号：BCA112202XXXXXX,有效期：2021年4月9日-2026年4月9日，签发机构：河北海事局。

机工证书：常XX，持有中国海事局签发的主推进动力装置750千瓦及以上船舶的值班机工证书，证书编号：BEK245202XXXXXX,有效期：2020年7月28日-2038年12月1日，签发机构：潍坊海事局。

实习机工：李XX，持有中国海事局签发的实习机工证书，证书编号：BEM001202XXXXXX,有效期：2022年07月13日-2042年06月12日，签发机构：滨州海事局。

机工证书：王XX，持有中国海事局签发的主推进动力装置750千瓦及以上船舶的值班机工证书，证书编号：BNA245202XXXXXX,有效期：2023年1月28日-2041年9月28日，签发机构：黑龙江海事局。事发时，在甲板进行关舱作业，在此次事故中受伤死亡。

（七）船舶公司情况

“复兴08”轮船舶所有人为扬州永威船舶海运服务有限公司，管理人为青岛立洲船舶管理服务有限公司，该公司持有青岛海事局签发的安全管理体系《符合证明》，有效期自2020年6月19日至2025年6月18日。“复兴08”轮持有青岛海事局2022年5月26日签发的《临时安全管理证书》，有效期至2022年11月25日，本临时安全管理证书有效期展至2023年5月25日。

调查组调阅了青岛立洲船舶管理服务有限公司及“复兴08”轮近两年的内审和外审记录，未发现有与事故存在直接联系的不符合项和需整改问题，但调查中发现管理公司对安全管理体系在船运行督导不到位，体系在船执行效果不佳。

四、事故水域通航环境情况

（一）气象

根据曹妃甸海事局交管中心值班记录结合船舶提供的水上交通事故报告书综合分析，事发时，天气晴朗，风向东北，风力3-4级，轻浪，能见度约6海里。

（二）水文

1.摘录《2022年潮汐表》，2022 年 10 月4日曹妃甸潮汐情况如下：

注：事故发生时间为2023年2月20日1730-1732时。

2. “复兴08”轮船长宋XX陈述，事发时流速0.5-1kn。

综上，事发时为落潮时段，流速较缓。

五、事故基本事实分析

（一）事故发生时间：2023年2月20日1731-1732时

认定理由：

1.根据“复兴08”轮提交的《水上交通事故报告书》及船员讯问笔录确认事故时间为2023年2月20日1730时左右。

2.根据唐山方舟实业有限公司修造船厂5#泊位CCTV监控显示，1731时47秒死者离开视频监控区域至1732时10秒其他船员发现事故发生。

综上，认定事故发生时间为2023年2月20日1731-1732时。

（二）事故发生地点：“复兴08”轮右舷4#舱行车与舱盖之间

图2：船舶行车与舱盖

图3：模拟关舱作业操作位置   图4：目击者指定死者受伤位置

（三）值班机工死亡原因为胸腔内重要器官损伤死亡

根据目击人员称机工王XX关舱操作中不慎跌落至吊车与舱盖之间缝隙，吊车行进中对其进行挤压受伤，因抢救无效死亡。与唐山证源司法鉴定所司法鉴定意见书结论相符。

（四）事故发生时机工王XX正在进行关舱作业

据“复兴08”轮机工常XX（操作关舱作业人员）及实习机工李XX（第一目击者），事发时机工王XX正在船舶左舷操作吊机挂钩。

   （五）药物和酒精的影响

根据当事船员陈述，王XX身体健康，未发现其有精神疾病和表现等异常情况，未发现王XX服用感冒、降血压等药物；船上用餐期间不提供酒水。综上，无直接证据表明药物和酒精对事故发生存在影响。

（六）舱盖吊机（行车）工况

“复兴08”轮持有的《海上船舶检验证书簿》为江苏省船舶检验局扬州检验局于2020年1月17日签发，2022年8月12日至14日，受扬州检验局委托，镇江瑞舟船舶管理有限公司派遣持证验船师在山东滨州对“复兴08”轮进行了中间检验，检验中检验人员观察该船的舱口盖吊机（行车）及附属设施正常。

事故发生后，调查组和该船轮机长、机工共同对舱盖吊机运行及制动控制进行了检测，均未发现问题。检查行车控制箱及机舱内配电板，并进行试验，发现吊机只能通过唯一的遥控装置进行启动、制动，无其他手动控制开关。

六、事故经过

根据当事船舶船员陈述、勘查事故现场经分析得出事故经过

如下：

2023年2月20日1240时，“复兴08”轮靠妥唐山方舟实业有限公司修造船厂5#泊位，进行装货作业。

1730时，“复兴08”轮完成货物装载，机工王XX、常XX，水手曹X1、曹X2，实习机工李XX进行主甲板上碎石清理。当时船长宋XX在房间休息，大副刘XX在驾驶台做记录。

1731时，机工常XX、王XX分别到船舶左右舷舱盖吊机挂钩处，开始操作关舱。

1732时，机工常XX、王XX通过喊话沟通好后，常XX手持吊机遥控启动装置，开始启动吊机。吊机向船艏方向移动2-3米后，机工常XX发现吊机沉重，无法移动。与此同时，见习机工李XX在2#舱附近发现机工王XX夹在吊机与舱盖之间，立即大声呼喊停车救人。

1733时左右，机工常XX到达船舶左舷，确认机工王XX半躺挤压在吊机与舱盖之间，在确认不会发生二次伤害的情况下，操作吊机倒行，甲板上其他人员、大副共同将受伤人员救出。

1734时，船上人员将伤者抬到码头岸边，联系码头车辆将伤者送医，联系医院接力施救，大副将事故情况报告船长。

1800时左右，伤者在转运途中被送上救护车，车上医护人员宣布已无生命体征。

1900时左右，船长电话联系曹妃甸VTS中心,报告事故情况。

七、应急处置和搜救情况

事故发生后，现场船员将伤者从夹缝中拉出，抬到码头岸边，联系码头车辆紧急送医，并立即拨打120，请求急救。

1800时左右，伤者在转运途中被送上救护车，车上医护人员宣布已无生命体征。

八、事故损失情况

事故造成“复兴08”轮机工王XX受伤死亡，无其它损失。

九、事故原因分析

（一）直接原因

“复兴08”轮机工常XX、王XX违规进行关舱作业。两名机工在无专人指挥情况下，进行关舱作业，作业过程中王XX未按要求站在安全位置，同时两名作业人员缺少有效沟通和默契配合，在简单喊话确认的情况下，常XX启动遥控装置关舱，最终导致事故发生。以上行为违法了《船舶操纵须知》中开关舱作业的安全规定：“开关舱作业必须由专人指挥。指挥时要根据作业环境充分照顾到作业人员的安全。”“作业中要精力集中，服从指挥，站在安全位置，相互照应。”“开关舱作业的操作者应做到令行禁止，默契配合，协调一致。”“指挥人员要检查好周围情况，确认所有作业人员站位合理、危及范围内无人工作和通过。”

（二）间接原因

1. 大副刘XX未切实履行岗位职责，未对关舱作业进行现场指挥，未督促船员正确使用关舱设备。大副是甲板部的行政负责人，在船长领导下主持甲板部的日常工作，主管货物配载、装卸、交接和运输管理。其未严格落实《安全管理手册》大副职责：“掌握本船装卸设备及属具的安全负荷和操作规程，督促值班的驾驶员和水手经常检查装卸工人是否正确操作。”未在关舱作业中履行指挥者角色，增大了发生事故的风险。

2. 船长宋XX安全管理职责落实不到位，对船员开展《安全管理手册》《船舶操作须知》的教育和培训不到位，未切实保证《安全管理体系》在船有效运行。

3. 青岛立洲船舶管理服务有限公司安全管理责任落实不到位，对船舶开展《安全管理手册》《船舶操作须知》的教育和培训监督不到位，未及时发现并纠正船上人员关舱作业中各岗位职责履行不到位、违规使用吊机的安全隐患。

十、事故责任判定

本起事故为单方责任事故，“复兴08”轮承担本起事故全部责任。“复兴08”轮机工常XX、王XX为本起事故的主要责任人，“复兴08”轮大副刘XX、船长宋XX为本起事故次要责任人。青岛立洲船舶管理服务有限公司和“复兴08”轮安全管理相关责任人应承担本起事故管理责任。

十一、安全管理建议

（一）建议青岛立洲船舶管理服务有限公司加强所属船舶船员安全防护知识和技能培训，开展对安全生产教育、船员任前培训等教育培训活动的后评估，有效检验教育培训实际效果，增强船员安全意识，不断规范船员作业行为，确保安全管理体系在船高效执行。

（二）建议青岛立洲船舶管理服务有限公司细化开关舱作业的安全规定，并认真汲取本起事故教训，举一反三，对所属船舶全面开展安全隐患排查，采取有效措施，查缺补漏，将安全生产主体责任落实到位。

（三）建议“复兴08”轮强化对船员的安全培训，尤其是《安全管理手册》及《船舶操作须知》方面培训，督促船员执行、落实相关操作规程与安全管理规定，细化检查与测评考核内容，全面提高船员安全意识和关键性设备操作技能，确保安全管理体系在船有效运行，谨防类似事故再次发生。