沧州“8·10”“湘益阳机5363”轮在船人员工伤伤亡事故调查报告

沧州海事局  2021-11-25 16:38:12

一、事故概况和调查情况

(一)事故概

2021年8月10日1100时,“湘益阳机5363”轮在黄骅港大口河航道5号浮附近,GPS位置38°16′.66N/117°51′.27E处进行主机尾轴维修作业时人员落水,事故造成2人死亡,无直接经济损失,未造成水域污染,构成一般等级水上交通事故。

(二)调查取证情况

事故发生后,沧州海事局于8月11日成立了事故调查组,并及时开展了调查取证工作。事故调查组通过调查询问当事船舶船上人员、现场勘验和调取AIS轨迹资料等途径,共获取相关证据10份。

二、事故船舶情况

(一)船舶基本情况

船名:湘益阳机5363        船籍港:益阳

类型:干货                航区:内河B级            

总吨:2962                净吨:1658                

总长:102.10米            型宽:16.80米            

型深:4.80米             

建造完成日期:2015年11月3日

船舶制造厂:沅江东方红船舶有限公司

(二)相关船舶证书情况

据船上人员提供船舶证书复印件信息显示:

《内河船舶适航证书》证书编号No821547487,发证单位是湖南省益阳市船舶检验局,有效期限为2018年5月15日至2019年5月3日,已过期。

《船舶国籍证书》发证机关是湖南省益阳市地方海事局,有效期限为2016年6月8日至2021年6月7日,已过期。

船员管理系统查询显示:

《船舶最低配员证书》签发机关是湖南省益阳市地方海事局,有效期为2018年7月6日至2021年6月7日,证书状态为无效,无效形式为“证书到期自动注销”。

(三)船舶营运情况

船舶所有人:徐XX

船舶实际经营人:曾XX

(四)船上人员情况

该轮共计8人,具体信息如下:

钟XX,男,实际担任船长,江苏省邳州市邳城镇人;

陈XX,男,实际担任大副,湖南省常德市鼎城区人;

黄XX,男,实际担任水手,湖南省沅江市琼湖办事处人;

欧阳XX,男,实际担任水手,江西省宜春市万载县人;

蔡XX,男,实际担任水手,湖南省沅江市草尾镇人;

徐XX,女,厨师,湖南省安乡县下渔口镇人;

杨X,男,实际担任轮机长兼管事,湖南省安乡县下渔口镇人;

曾XX,男,实际担任轮机员,湖南省安乡县下渔口镇人。

(五)船舶载货情况

事故发生时,“湘益阳机5363”轮空载。

(六)船舶设备情况

1.船舶检验证书登记航行设备情况

名称

型号

数量

测深仪

DS-792

1

雷达

RDP-152

1

自动识别系统AIS

XL-2200

1

2.现场勘验驾驶台航行设备情况

名称

型号

数量

测深仪

DS-792

1

雷达

RDP-152

1

自动识别系统AIS

XL-2200

2

根据现场勘验结果,“湘益阳机5363”轮船舶航行设备与船舶检验证书登记情况相符合,自动识别系统AIS增加一台。

三、气象、水文情况

(一)气象情况

西北风3-4级,能见度10海里以上。

(二)水文情况

事发时事发地为最低潮。

四、现场勘验情况

1.事故船舶无船名、船籍港等标识,船体锈蚀严重,底层生活区为蓝色,上层驾驶室为白色,左侧尾轴孔裸露水面之上,一导链左斜约40°深入海中,导链连接位置距船舷0.6米。

2.自动识别系统AISClassB)船载设备集合了AIS、雷达、电子海图等功能,型号XL-2200,本船信息显示“无信息显示”。

3.事故船舶机舱墙壁印刻船舶识别号CN20142664846,与船方提供的国籍证书复印件显示情况相符。安装两个主机,主机型号为XCW6200ZC-1,与船舶检验证书复印件显示登记情况不符。左侧主机尾轴正在维修,尚未安装完成。

4.人员落水位置位于左舷船尾处。

五、事故经过

事故调查组根据当事人陈述,结合现场勘验记录,分析得出可能的事故经过:

2021年8月5日中午,该轮于大连金州龙王庙码头完成装货后驶离,计划到滨州港套尔河17号浮附近无棣岸线卸砂点卸货。

6日2300时,到达滨州港套尔河17号浮附近无棣岸线卸砂点,开始卸货,卸货过程中左侧主机尾轴故障。

7日0600时,航行至大口河航道6号浮附近抛锚,将尾轴拆卸送至岸上进行维修。

10日0600时,维修好的尾轴被运至船边,杨X、曾XX、钟XX、蔡XX乘坐小交通艇,使用卷扬机将尾轴转移至小交通艇。      

1100时,当事船员计划通过尾轴孔将尾轴安装至主机变速箱。作业过程中,尾轴突然向小交通艇右舷翻滚,正在作业的杨X、曾XX 2人被尾轴砸中。在尾轴的冲击力作用下,2人被撞至小交通艇外落水。

六、事故损失情况

(一)人员伤亡情况

杨X、曾XX落水死亡。

(二)直接经济损失

无直接经济损失。

七、事故原因分析

结合船上人员的询问笔录、现场勘验等情况综合分析,造成此次事故的原因是:

(一)直接原因

作业人员不具备作业资格,操作不当,导致小交通艇倾斜,尾轴滚动,将两人撞入海中。

(二)间接原因

使用小交通艇进行主机尾轴维修作业,未采取安全防护措施,缺少安全防护装置,存在安全风险。

八、事故责任认定

本起事故为单方责任事故,“湘益阳机5363”轮承担事故全部责任。